Centrum Usług Środowiskowych
Regulamin świadczenia usług asystenckich w miejscu zamieszkania
Projekt Centrum Usług Środowiskowych - "Razem łatwiej”
Regulamin świadczenia usług asystenckich w miejscu zamieszkania
Centrum Usług Środowiskowych - "Razem łatwiej”
§1
Regulamin świadczenia usług asystenckich określa zasady świadczenia usług asystenckich w miejscu zamieszkania przez Towarzystwo Przyjaciół Dzieci Oddział Miejski w Wieruszowie w ramach realizacji projektu "Centrum Usług Środowiskowych - Razem łatwiej" - Usługi asystenckie ( usługa 3 w projekcie).
§2
Użyte w niniejszym regulaminie pojęcia oznaczają
1). regulamin
- regulamin świadczenia usług asystenckich w miejscu zamieszkania do udziału w projekcie pod nazwą Centrum Usług Środowiskowych - "Razem łatwiej ”.
2). projektodawca
- Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w partnerstwie z Miejsko - Gminnym Ośrodkiem Pomocy Społecznej Wieruszów, Gminnym Ośrodkiem Pomocy Społecznej Lututów, i Towarzystwem Przyjaciół Dzieci Oddział Miejski oraz Stowarzyszeniem Integracyjnym Klub Otwartych Serc” w Wieruszowie.
3). projekt
- przedsięwzięcie pod nazwą Centrum Usług Środowiskowych (CUŚ) - "Razem łatwiej" realizowane w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Łódzkiego na lata 2014-2020.
4). organizator usług asystenckich
TPD OM Wieruszów
5). uczestnicy Projektu (Grupa docelowa):
- dorosła osoba niesamodzielna to osoba, która ze względu na wiek, stan zdrowia lub niepełnosprawność wymaga opieki lub wsparcia w związku z niemożnością samodzielnego
wykonywania podstawowych czynności dnia codziennego.
1
6). strona internetowa
- strona internetowa z informacjami o projekcie znajdująca się pod adresem: wtzwieruszow.pl
§ 3
Informacje o projekcie
1. Projekt realizowany jest w okresie od 01.06.2020 r. do 31.05.2023 r.
2. Projekt realizowany jest w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego
Województwa Łódzkiego na lata 2014-2020.
3. Uczestnik Projektu – należy przez to rozumieć:osobę fizyczną, zainteresowaną udziałem w
projekcie, która złożyła dokumenty rekrutacyjne, wskazane w niniejszym regulaminie i spełnia
poniższe kryteria:
a) osoba z niepełnosprawnością zamieszkująca na terenie powiatu wieruszowskiego,
b) nieaktywna wymagająca aktywizacji społeczno - zawodowej,
c) zagrożona ubóstwem i wykluczeniem społecznym, w wieku aktywności zawodowej,
d) korzystających ze świadczeń PCPR, MGOPS.
Osoba niepełnosprawna - osoba niepełnosprawna w świetle przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnieniu osób niepełnosprawnych (Dz. U. 2011 nr 127 poz. 721), a także osoba z zaburzeniami psychicznymi, o której mowa w ustawie z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego (Dz. U. 2011 nr 231, poz. 1375), tj. osoba z odpowiednim orzeczeniem lub innym dokumentem poświadczającym stan zdrowia.
W ramach projektu grupa docelowa/ostateczni Uczestnicy Projektu to :
-
osoby zagrożone ubóstwem lub wykluczeniem społecznym, w tym osoby bezrobotne
sprofilowane jako najbardziej oddalone od otwartego rynku pracy zgodnie z ustawą o promocji
zatrudnienia i instytucjach rynku pracy ;
-
osoby nieaktywne wymagające aktywizacji społeczno -zawodowej;
-
osoby mieszkające na terenie powiatu wieruszowskiego samodzielnie lub z prawnym
opiekunem\ opiekunami udzielającymi wsparcia w ograniczonym zakresie osobie
niepełnosprawnej.
Zgodnie z kryterium dostępu pierwszeństwo udziału w projekcie mają następujące grupy docelowe:
2
* osoby o znacznym lub umiarkowanym stopniu niepełnosprawności oraz z niepełnosprawnością sprzężoną, osoby z zaburzeniami psychicznymi w tym osoby z niepełnopsrawnocia intelektualną i osoby z całościowymi zaburzeniami rozwojowymi i/lub osoby korzystające z Programu Operacyjnego Pomoc Żywnościowa (PO PŻ);
* osoby z niepełnosprawnościami i osoby niesamodzielne, których dochód nie przekracza 150% właściwego kryterium dochodowego (na osobę samotnie gospodarującą lub na osobę w
rodzinie), o których mowa w ustawie z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej.
* osoby zagrożone ubóstwem lub wykluczeniem społecznym doświadczające wielokrotnego wykluczenia społecznego.
Zgodnie z Wytycznymi w zakresie realizacji przedsięwzięć w obszarze włączenia społecznego i zwalczania ubóstwa z wykorzystaniem środków Europejskiego Funduszu Społecznego i Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego na lata 2014-2020 przez osoby lub rodziny zagrożone ubóstwem lub wykluczeniem społecznym należy rozumieć:
a) osoby korzystające ze świadczeń z pomocy społecznej zgodnie z ustawą z dnia 12 marca
2004 r. o pomocy społecznej lub kwalifikujące się do objęcia wsparciem pomocy społecznej, tj. spełniające co najmniej jedną z przesłanek określonych w art. 7 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej;
b) osoby przebywające w pieczy zastępczej lub opuszczające pieczę zastępczą oraz rodziny przeżywające trudności w pełnieniu funkcji opiekuńczo-wychowawczych, o których mowa w ustawie z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej.
c) osoby wychowujące samotnie dziecko z niepełnosprawnością, o ile co najmniej jeden rodzic lub opiekun nie pracuje ze względu na konieczność sprawowania opieki nad dzieckiem z niepełnosprawnością;
d) osoby zakwalifikowane do III profilu pomocy, zgodnie z ustawą z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (t.j. Dz. U. z 2015 r. poz. 149, z późn. zm.);
e) osoby niesamodzielne bez wsparcia ze strony prawnych opiekunów.
Za osobę doświadczającą wielokrotnego wykluczenia społecznego uznaje się osobę doświadczającą wykluczenia z powodu więcej niż jednej z przesłanek, o których mowa w powyżej.
3
§4
Warunki uczestnictwa
1.Uczestnikami/czkami projektu mogą być osoby fizyczne, zainteresowane udziałem w projekcie, które złożyły dokumenty rekrutacyjne, wskazane w niniejszym regulaminie i spełniają wymagane kryteria. Pierwszeństwo udziału w projekcie będą miały następujące osoby tj.
a) osoby zagrożone ubóstwem lub wykluczeniem społecznym, w tym osoby bezrobotne
sprofilowane jako najbardziej oddalone od rynku pracy zgodnie z ustawą o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy oraz osoby nieaktywne wymagające aktywizacji społeczno-zawodowej - dotyczy zarówno potencjalnych realizatorów jak i odbiorców usług asystenckich;
b) osoby posiadających aktualne orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub równoważne - wg przepisów ustawy o rehabilitacji zawodowej i społecznej - dotyczy potencjalnych odbiorców usług asystenckich;
c) osoby o znacznym lub umiarkowanym stopniu niepełnosprawności oraz z niepełnosprawnościami sprzężonymi, z niepełnosprawnością intelektualną oraz osoby z zaburzeniami psychicznymi;
d) osoby niesamodzielne, których dochód nie przekracza 150% właściwego kryterium dochodowego (na osobę samotnie gospodarującą lub na osobę w rodzinie), o których mowa w ustawie z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej.
e) osoby, które były beneficjentami projektu „Centrum Usług Społecznych w powiecie wieruszwskim” i nie zakończyły Indywidualnego Programu Terapii, nadal wymagają kontynuacji w zakresie samodzielnego funkcjonowania lub przy pomocy asystenta, ale w samodzielnym miejscu zamieszkania.
2. Projekt skierowany jest do niepełnosprawnych mieszkańców powiatu wieruszowskiego.
3. W projekcie wsparciem zostaną również objęte osoby z najbliższego otoczenia osób wykluczonych bądź zagrożonych ubóstwem lub wykluczeniem społecznym.
4. Projektodawca zastrzega sobie prawo takiego doboru Uczestników/czek spełniających kryteria zawarte w pkt. 1, aby możliwe było zrealizowanie określonych we wniosku o dofinansowanie rezultatów i wskaźników. Podstawowy warunek doboru będzie uzależniony od rodzaju wymaganej pomocy UP.
4
§5
Rekrutacja i przyjmowanie zgłoszeń
Dokumenty rekrutacyjne
1. Uczestnicy projektu złożą dokumenty rekrutacyjne w wyznaczonych terminach rekrutacji:
a) Formularz rekrutacyjny dla kandydata do projektu Centrum Usług Środowiskowych - "Razem łatwiej";
b) Kwestionariusz do sporządzenia oceny funkcjonowania społecznego oraz zakresu niezbędnej opieki i pomocy na potrzeby Projektu Centrum Usług Środowiskowych - "Razem łatwiej" dla dorosłych osób niesamodzielnych;
c) Deklaracja uczestnictwa w projekcie;
d) Oświadczenie uczestnika projektu;
e) Oświadczenie uczestnika projektuo wyrażeniu zgody na wykorzystanie i rozpowszechnianie wizerunku;
(w/w dokumenty stanowią załącznik do Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w Projekcie Centrum Usług Środowiskowych - "Razem łatwiej" ");
f) Orzeczenie o niepełnosprawności, orzeczenie lekarza orzecznika ZUS lub komisji lekarskiej ZUS do celów rentowych. Kopię w/w dokumentów należy potwierdzić za zgodność z oryginałem oraz dostarczyć oryginał do wglądu. W przypadku braku możliwości uzyskania orzeczenia weryfikacja na podstawie oświadczenia.
g) Deklaracja o dochodach (Załącznik nr 1);
e) Informacja beneficjenta w projekcie Centrum Usług Środowiskowych - "Razem łatwiej" ( Załącznik nr 2).
2. Wzory dokumentów, druków i formularzy są dostępne w biurze projektu oraz na stronie internetowej: www.wtzwieruszow.pl
3. Złożenie dokumentów rekrutacyjnych nie jest równoznaczne z zakwalifikowaniem do projektu.
4. Załączniki, które nie są wymienione w niniejszym regulaminie nie podlegają ocenie na żadnym z etapów w ramach procesu rekrutacji.
5. W ramach projektu obowiązuje wymóg sporządzenia dokumentów rekrutacyjnych w języku polskim.
5
Przebieg procesu rekrutacji
1.Rekrutacja prowadzona zostanie w oparciu o dotychczasowe doświadczenie partnerów projektu, będzie realizowana w powiecie wieruszowskim w siedzibie biura projektu.
2.Zorganizowane zostaną spotkania informacyjne, na których zainteresowane osoby zapoznają
się z celem i działaniami projektu.
3. Na terenie powiatu wieruszowskiego rekrutację osób z niepełnosprawnościami przeprowadzą
wskazane przez realizatora tj. TPD OM w Wieruszowie osoby wyznaczone do zadania 3 - Usługi asystenckie.
4. Informacje o przebiegu realizacji zadania przekazywane będą podczas spotkań informacyjnych dla potencjalnych uczestników projektu z udziałem ich prawnych opiekunów, terapeutów itp.
5. Dokumenty można składać w siedzibie TPD OM w Wieruszowie przy ulicy Sportowej 7, od poniedziałku do piątku w godzinach 7:30 – 15:30 .
6. Rekrutacja do projektu odbywać się będzie z zachowaniem zasad równego dostępu i równego traktowania wszystkich osób zainteresowanych udziałem w projekcie.
7. Rekrutacja i formy wsparcia realizowane będą zgodnie z zasadą niedyskryminacji ze względu
na płeć, rasę lub pochodzenie etniczne, narodowość, obywatelstwo, religię (wyznanie) lub światopogląd, niepełnosprawność, wiek, orientację seksualną, przynależność do grup społeczno-zawodowych, sytuację materialną i prawną, wykształcenie, zawód, pochodzenie społeczne.
8.Informacja o wynikach rekrutacji zainteresowanym osobom przekazana będzie telefonicznie, pisemnie lub mailowo.
9.Uczestnicy Projektu którzy złożyli/ły dokumenty rekrutacyjne, jednakże nie zakwalifikowali/ły się do projektu mogą aplikować do projektu ponownie, zostaną wpisani na listę rezerwową i będą informowani o możliwości udziału w projekcie z chwilą zwolnienia miejsca.
§6
Ocena
1. Ocenę przeprowadzi Zespół Rekrutacyjny.
2. Na etapie oceny formalnej weryfikowana będzie:
a) kompletność wszystkich dokumentów rekrutacyjnych złożonych przez Uczestnika Projektu
6
wymienionych w § 4 pkt.1 regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie,
b) poprawność wypełnienia wszystkich dokumentów rekrutacyjnych złożonych przez Uczestnika Projektu (zgodnie z wymogami zawartymi w dokumentach rekrutacyjnych).
3. Istnieje możliwość uzupełnienia brakujących dokumentów lub błędów wynikających z niepoprawnego wypełnienia dokumentów rekrutacyjnych, w postaci: podpisu, ręcznego wypełnienia nieuzupełnionego wymaganego pola lub ręcznej poprawy błędnie wypełnionego pola, na etapie przyjmowania zgłoszeń lub na etapie oceny formalnej w terminie wyznaczonym przez Beneficjenta.
4. Osoby, których dokumenty otrzymają pozytywną oceną zostaną zakwalifikowane do projektu i wpisane na listę podstawową i rezerwową.
§7
Zakres wsparcia
1.W ramach usługi asystenckiej przy wsparciu asystentów osób niepełnosprawnych/asystentów osobistych osób niepełnosprawnych lub wolontariuszy wspierających oferowana jest:
a) Pomoc w przygotowaniu do wyjścia, dojazdach w wybrane przez UP miejsce oraz powrocie (np. dom, praca, szkoła, kościół, lekarz, urzędy, znajomi, rodzina, itp.), w tym na rehabilitację i zajęcia terapeutyczne, na kursy i szkolenia zawodowe oraz miejsce pracy, na wczasy lub turnusy rehabilitacyjne;
b) Pomoc osobie niepełnosprawnej w zakupach, jednocześnie warunkiem tej usługi jest czynne
uczestnictwo UP (asystent może pomóc przynieść zakupy o wadze jednorazowo do 5 kg),
c) Pomoc w załatwieniu spraw urzędowych (np. usługi tłumaczy języka migowego, o ile urząd ich nie zapewnia, dotarcie z UP do urzędu), badań okresowych, specjalistycznych itp.
d) Pomoc i towarzyszenie w korzystaniu z różnorodnych form terapii społecznej: muzeum, teatr, kino, koncert, wycieczki jednodniowe itp.
e) Czytanie prasy, książek lub korespondencji, osobom niezdolnym do samodzielnego czytania.
f) Pomoc w pisaniu pism, listów osobom niewidomym, bądź niezdolnym do samodzielnego pisania ręcznego, czy komputerowego.
7
g) Pomoc osobie niepełnosprawnej w przygotowaniu do korzystania z zajęć sportowych
i obiektów sportowych: basen, siłownia i inne sporty.
h) Zostanie zapewnione wyżywienie tj. obiad przez 20 dni robocze w miesiącu. Szacuje się,że miesięcznie każdy z beneficjentów ponosić będzie odpłatność nie mniejszą jak 18 PLN. W szczególnej sytuacji istnieje możliwość częściowego lub całkowitego zwolnienia z opłat na wniosek uczestnika, ze względu na trudną sytuację finansową.
2. Wymagania dotyczące osoby zatrudnionej do świadczenia usług asystenckich w miejscu zamieszkania są następujące:
a) warunkiem zatrudnienia AON jest ukończone kształcenie w zawodzie asystenta osoby niepełnosprawnej zgodnie z rozporządzeniem Ministra Edukacji Narodowej z dnia 7 lutego 2012 r. w sprawie podstawy programowej kształcenia w zawodach;
b) warunkiem zatrudnienia kandydata jako AOON jest uzyskanie pozytywnej opinii psychologa na podstawie weryfikacji predyspozycji osobowościowych oraz kompetencji społecznych:
- podstawowych: empatia, zrównoważenie emocjonalne, solidność, zaradność, cierpliwość, dyskrecja, odporność na stres, kultura osobista, motywacja do pracy;
- pożądanych: umiejętność słuchania, umiejętność nawiązywania kontaktu z innymi, umiejętność zachowań asertywnych;
c) po uzyskaniu pozytywnej opinii psychologa, AOON mogą zostać kandydaci:
- posiadający doświadczenie w realizacji usług asystenckich, w tym zawodowe, wolontariackie lub osobiste, wynikające z pełnienia roli opiekuna faktycznego;
- bez adekwatnego doświadczenia, którzy odbyli minimum 60-godzinne szkolenie asystenckie. Szkolenie składa się z minimum 20 godzin części teoretycznej z zakresu wiedzy ogólnej dotyczącej niepełnosprawności, udzielania pierwszej pomocy, pielęgnacji i obsługi sprzętu pomocniczego oraz z minimum 40 godzin części praktycznej w formie przyuczenia do pracy np. praktyki, wolontariat;
Wykształcenie zawodowe nie stanowi zasadniczego kryterium naboru kandydatów do pracy na stanowisku AOON.
3. Osoba realizująca usługi asystenckie w miejscu zamieszkania zobowiązana jest do :
a) świadczenie usług sumiennie i starannie , w wymiarze określonym w zawartym Kontrakcie
8
Trójstronnym pomiędzy beneficjentem projektu, AON/AOON oraz TPD OM w Wieruszowie;
b) przestrzegania przepisów oraz zasad bezpieczeństwa i higieny pracy;
c) organizowanie opieki i pracy z osobą z niepełnosprawnością;
d) organizowanie wsparcia społecznego;
e) pobudzanie aktywności osoby z niepełnosprawnością;
f) mobilizowanie os. z niepełnoprawnością do do aktywnego spędzania czasu wolnego i rozwijania zainteresowań;
g) rozwijanie problemów osoby z niepełnosprawnością;
h) doradzanie w zakresie aktywizacji społecznej ( usługi kulturalne, rekreacyjne, edukacyjne, integracja ze środowiskiem);
i) współtworzenie Indywidualnych Programów Terapii (IPT);
j) współpraca z różnego rodzaju instytucjami, organizacjami społecznymi, mediami w celu wsparcia osoby z niepełnosprawnością;
k) monitorowanie pracy własnej i zespołu obejmującego opieką i terapią osobę z niepełnosprawnością;
l)zapewnienie jakości w pracy z osobami z niepełnosprawnością, przestrzeganie obowiązujących procedur;
ł)dbanie o dobro podopiecznego;
m)AON/AOON zobowiązany jest do prowadzenia "Dziennika czynności usług asystenckich" (Załącznik nr 3);
n) przynajmniej raz w miesiącu lub w zależności od potrzeb AON/AOON oraz specjalisty do spraw asystenckich organizowanie spotkań konsultacyjnych.
§8
Procedura przyznawania i ustalania odpłatności za usługi asystenckie w miejscu zamieszkania
-
Postępowanie dotyczące przyznawania i ustalania odpłatności za usługi asystenckie obejmuje następujące etapy:
I. Przyjęcie zgłoszenia przez TPD OM w Wieruszowie - wniosek (pisemny lub ustny) osoby zainteresowanej, jej przedstawiciela ustawowego lub innej osoby.
9
II. Przeprowadzenie diagnozy faktycznej sytuacji życiowej osoby zgłoszonej pod kątem zapotrzebowania na usługi asystenckie w tym:
-
przeprowadzenie wywiadu środowiskowego w miejscu zamieszkania lub pobytu osoby
zgłoszonej (Załącznik nr 5), w tym ustalenie imion, nazwisk i adresów zamieszkania;
-
osób zobowiązanych do alimentacji oraz zakresu pomocy udzielanej przez te osoby (w sprawach wymagających niezwłocznego udzielenia pomocy pracownik socjalny przeprowadza wywiad w terminie 2 dni, w pozostałych przypadkach - do 14 dni od daty
powzięcia informacji o potrzebie udzielenia pomocy),
c) skompletowanie dokumentacji obejmującej uzyskanie:
- kserokopii orzeczenia o niepełnosprawności (jeżeli osoba zgłoszona posiada),
d) deklaracja o dochodach (według Tabeli odpłatności za usługi cateringowe w projekcie
Centrum Usług Środowiskowych - "Razem łatwiej" ( Załącznik nr 4) mogą zostać
naliczone koszty za usługę cateringową, w szczególnej sytuacji istnieje możliwość
częściowego lub całkowitego zwolnienia z opłat na wniosek uczestnika),
e) dowodu osobistego lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość osoby zgłoszonej
(do wglądu).
2. Rozstrzygnięcie danej sprawy następuje poprzez: - przekazanie informacji mailowej, pisemnej lub telefonicznej przez osobę upoważnioną przez TPD OM w Wieruszowie:
a) przyznaniu pomocy w formie usług asystenckich w miejscu zamieszkania osoby;
b) o odmowie przyznania pomocy w formie usług asystenckich w miejscu zamieszkania.
3. Świadczenie usług asystenckich następuje w oparciu o :
a) Indywidualny Program Terapii ( IPT) opracowany na podstawie złożonych dokumentów,
rozmowy, wywiadu środowiskowego oraz dokumentacji medycznej,
b) zawarcie Kontraktu trójstronnego w trzech jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym
dla każdej ze stron (Załącznik nr 6 ).
10
§9
Postanowienia końcowe
1. Niniejszy regulamin dostępny jest w biurze projektu, siedzibie TPD OM oraz na stronie internetowej: wtzwieruszow.pl
2. Organizator rekrutacji zastrzega sobie prawo do zmiany niniejszego regulaminu, o czym
niezwłocznie poinformuje zainteresowanych na stronie internetowej.
3. Wszelkie zmiany niniejszego regulaminu wymagają formy pisemnej pod rygorem nieważności.
Załączniki do Regulaminu :
Załacznik nr 1 Deklaracja o dochodach
Załacznik nr 2 Informacja beneficjenta w projekcie Centrum Usług Środowiskowych -"Razem łatwiej";
Załącznik nr 3 Dziennik czynności usług asystenckich
Załącznik nr 4 Tabela odpłatności
Załącznik nr 5 Kwestionariusz Wywiadu Środowiskowego
Załącznik nr 6 Kontrakt trójstronny zawarty pomiędzy uczestnikiem, asystentem i podmiotem
realizującym wsparcie w postaci usługi asystenckiej
11
Załącznik nr 1
do Regulaminu świadczenia
usług asystenckich
...........................................................
(miejscowość i data)
..............................................................
( imię i nazwisko składającego deklarację)
..................................................................
(dokładny adres zamieszkania)
...................................................................
DEKLARACJA O DOCHODACH
za okres .................................................................................................................................
(pełnych trzech miesięcy kalendarzowych poprzedzających datę złożenia wniosku)
Oświadczam, że moje gospodarstwo domowe składa się z następujących osób :
1. Imię i nazwisko ....................................................................................wnioskodawca,
...............................................data urodzenia ....................................................................
2. Imię i nazwisko ........................................................................stopień pokrewieństwa,
...............................................data urodzenia......................................................................
3. Imię i nazwisko ........................................................................stopień pokrewieństwa,
...............................................data urodzenia......................................................................
4. Imię i nazwisko ........................................................................stopień pokrewieństwa,
...............................................data urodzenia......................................................................
Oświadczam,że w podanym wyżej okresie dochody moje i wymienionych wyżej kolejno członków mojego gospodarstwa domowego wynosiły :
L.p. * |
Miejsce pracy - nauki ** |
Źródła dochodu |
Wysokość dochodu (netto) w zł |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Razem dochody gospodarstwa domowego : |
|
Średni dochód na 1 członka gospodarstwa domowego wynosi ............................................... złotych
to jest miesięcznie .......................................................zł.
Składając niniejszą deklarację oświadczam,że jest mi wiadomo, że dokumenty, na których podstawie zadeklarowałem(-am) dochody, jestem zobowiązany (-a) przechowywać przez okres 3 lat.
Oświadczam,że powyższe dane są zgodne z prawdą oraz że jestem świadom (-a) odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych.
.................................................................. (podpis składającego deklarację)
Objaśnienia:
* Podać liczbę porządkową według osób zamieszczonych przed tabelą;
** Wymienić oddzielnie każde źródło dochodu.
Załącznik nr 2
do Regulaminu świadczenia
usługi asystenckich
Informacja beneficjenta w Projekcie
Centrum Usług Środowiskowych - "Razem łatwiej"
Część I
DANE OSOBOWE
1. Imię i nazwisko ...............................................................................................................................
PESEL ...................................................................................................................................................
2. Data i miejsce urodzenia ...............................................................................................................
3. Adres zamieszkania :
Miejscowość .................................................., ulica ........................................nr domu .......................
nr lokalu ...............................kod ...............................poczta ................................................................
4. Numer telefonu .................................................................
5. Posiadane orzeczenie :
O stopniu niepełnosprawności Znacznym Umiarkowanym Lekkim
(prawidłowe podkreślić)
6. Realizowany program terapeutyczny ( ŚDS, WTZ, DPS, ZAZ) :
................................................................................................................................................................
7. Miejsce pracy ...................................................................................................................................
8. Inne istotne informacje dotyczące beneficjenta ............................................................................
................................................................................................................................................................ Część II
SYTUACJA MIESZKANIOWA
Zamieszkuje :
-
1. samotnie
2. z rodziną
3. z osobami spokrewnionymi
Osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym z beneficjentem ( w tym osoby niepełnosprawne) :
L. p. |
Imię i nazwisko |
Pokrewieństwo |
Rok urodzenia |
Niepełnosprawność |
|
Stopień |
Rodzaj |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Część III
Charakterystyka zdolności udzielania wsparcia przez środowisko społeczne, instytucje
Czy korzysta Pan(i)z pomocy innych osób i instytucji ( np. rodziny, znajomych, sąsiadów, organizacji społecznych, ośrodka pomocy społecznej) : TAK NIE
Jeżeli tak, to kto udziela pomocy ? ........................................................................................................
Rodzaj pomocy ( finansowa,żywnościowa, dodatek mieszkaniowy, dodatek energetyczny usługowa,rzeczowa, itp) ........................................................................................................................
Oświadczam, że podane przeze mnie informacje są prawdziwe.
....................................................... ..................................................................
( miejscowość i data ) ( podpis beneficjenta )
Załącznik nr 3
do Regulaminu świadczenia
usług asystenckich
Dziennik czynności usług asystenckich-
Asystenta Osobistego osoby Niepełnosprawnej
w ramach projektu
"Centrum Usług Środowiskowych - "Razem łatwiej"
w miesiącu ...................................
1. Imię i nazwisko asystenta : ..............................................................................
2. Liczba godzin : .................................................................................................
3. Termin wykonania usługi : ...............................................................................
..........................................................................
Imię i nazwisko osoby niepełnosprawnej
Data |
Czas |
Rodzaj wykonanej czynności |
Podpis asystenta |
Podpis osoby niepełnosprawnej |
Uwagi i spostrzeżenia |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Załącznik nr 4
do Regulaminu świadczenia
usługi asystenckie
Tabela odpłatności za usługi cateringowe w ramach usług
asystenckich w miejscu zamieszkania w projekcie
Centrum Usług Środowiskowych - "Razem łatwiej"
1. Ustawa z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (jedn.tekst Dz.U. z 2017 r., poz.1769 z późn. zm.)
2. Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 11 lipca 2018 r. w sprawie zweryfikowanych kryteriów dochodowych oraz kwot
świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej .Rozporzadzenie weszło w zycie z dniem 1 października 2018 r.
% dochodu osoby lub rodziny w stosunku do kryterium dochodowego z art.8 ust.1 ustawy o pomocy społecznej |
dochód osób samotnie gospodarujących w zł ( w przedziale) |
wysokość odpłatności określona od ceny usługi dla osób samotnie gospodarujących |
dochód na osobę w rodzinie w zł ( w przedziale) |
wysokość odpłatności określona od ceny usługi dla osób w rodzinie |
||
do 150% poniżej kryterium
|
do 1051,50 |
0,00% |
bezpłatnie |
do 792,00 |
0,00% |
bezpłatnie |
od 151% do 200%*
|
do 1.402,00 |
0,05% |
1 PLN za jeden posiłek |
do 1.056,00 |
0,05% |
1 PLN za jeden posiłek |
od 201% do 300%*
|
do 2.103,00 |
1,00% |
2 PLN za jeden posiłek |
do 1.584,00 |
1,00% |
2 PLN za jeden posiłek |
od 301% do 400%*
|
do 2.804,00 |
1,50% |
3 PLN za jeden posiłek |
do 2.112,00 |
1,50% |
3 PLN za jeden posiłek |
powyżej 401 %
|
od 2.804,00 |
100,00% |
pełna odpłatność |
od 2.112,00 |
100,00%
|
pełna odpłatność |
* dotyczy osób ze znacznym i umiarkowanym stopniem niepełnosprawności oraz zamieszkujących z członkami rodziny również z niepełnosprawnością, rodzicem powyżej 75 roku życia lub innymi członkami rodziny wymagającymi wsparcia ze względu na ograniczoną niepełnosprawność intelektualną i ruchową.
Załącznik nr 5
do Regulaminu świdczenia
usług asystenckich
pieczątka instytucji
KWESTIONARIUSZ WYWIADU ŚRODOWISKOWEGO
DOTYCZY OSÓB UBIEGAJĄCYCH SIĘ
O KWALIFIKACJĘ DO PROJEKTU
CENTRUM USŁUG ŚRODOWISKOWYCH - "Razem łatwiej"
USŁUGI ASYSTENCKIE
I. DANE OSOBY, Z KTÓRĄ PRZEPROWADZONO WYWIAD, DANE O RODZINIE
1. Imię
|
3. Imiona rodziców .................................................................. .................................................................. |
2. Nazwisko
|
|
4. Obywatelstwo
|
|
5. Seria i nr dokumentu potwierdzającego tożsamość |
6. Nr PESEL : .................................................................. |
7. Adres zamieszkania :
kod pocztowy: .......................miejscowość: ....................................................................... ulica: ...................................................nr domu: ................nr mieszkania .......................... telefon :..........................................telefon najbliższej rodziny: ...........................................
|
|
8. Przyczyny wstąpienia z wnioskiem o udzielenie wsparcia usług asystenckich : 1) ubóstwo 2) sieroctwo 3) bezrobocie 4) niepełnosprawność 5) długotrwała lub ciężka choroba 6) bezradność w prowadzeniu gospodarstwa domowego 7) trudności w komunikacji interpersonalnej 8) opiekun/rodzic powyżej 75 roku życia lub inni członkowie rodziny wymagający wsparcia ze względu na ograniczoną niepełnosprawność intelektualną i ruchową
|
10. Informacje o członkach rodziny |
||||||||
L.p. |
Imię i nazwisko |
Data urodzenia |
Płeć |
Nr PESEL |
Stan cywilny |
Stopień pokrewieństwa |
||
dzień |
m-c |
rok |
||||||
1.*
|
|
|
|
|
|
|
||
2.
|
|
|
|
|
|
|
||
3.
|
|
|
|
|
|
|
||
4.
|
|
|
|
|
|
|
||
5.
|
|
|
|
|
|
|
||
6.
|
|
|
|
|
|
|
* należy wpisać dane osoby, z która przeprowadzono wywiad
10. Informacje o członkach rodziny (c.d) |
||||||
L.p. |
Wykształcenie, wykonywany zawód |
Miejsce pracy lub nauki |
Sytuacja zdrowotna |
|
Źródło dochodu ( utrzymania) |
|
rodzaj |
wysokość |
|||||
1.*
|
|
|
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
|
|
|
3.
|
|
|
|
|
|
|
4.
|
|
|
|
|
|
|
5.
|
|
|
|
|
|
|
6.
|
|
|
|
|
|
|
* należy wpisać dane osoby, z która przeprowadzono wywiad
II. SYTUACJA MIESZKANIOWA OSOBY/RODZINY
1. Główny lokator lub właściciel mieszkania, domu ( imię i nazwisko, adres )
.............................................................................................................................................
................................................................................................................................................
2. Mieszkanie |
|
1) lokatorskie spółdzielcze prawo do lokalu mieszkalnego 2) własnościowe spółdzielcze prawo do lokalu mieszkalnego 3) własność lokalu/domu 4) komunalne/kwaterunkowe 5) mieszkanie wynajęte 6) mieszkanie chronione 7) inne ( jakie?) |
|
3. Liczba izb .................................. |
4. Oddzielna kuchnia tak nie |
5. Piętro .................................. |
6. Winda tak nie |
7. Wyposażenie mieszkania w instalacje |
|
woda zimna : 1) w mieszkaniu 2) poza mieszkaniem 3) poza budynkiem 4) brak wody |
woda ciepła : 1) w mieszkaniu 2) poza mieszkaniem 3) poza budynkiem 4) brak wody
|
łazienka : 1) w mieszkaniu 2) poza mieszkaniem 3) brak łazienki |
WC : 1) w mieszkaniu 2) poza mieszkaniem 3) poza budynkiem
|
ogrzewanie : 1) piece węglowe 3) ogrzewanie centralne - gazowe 2) ogrzewanie centralne 4) ogrzewanie elektryczne - akumulacyjne 5) brak ogrzewania |
|
gaz : tak nie |
telefon : tak nie |
8. stan utrzymania mieszkania : 1) czyste, zadbane 2) brudne, zaniedbane 3) zdewastowane |
|
9. Czy rodzina posiada podstawowe sprzęty gospodarstwa domowego *: tak nie |
|
10. Liczba miejsc do spania .............................................. |
|
11. Czy mieszkanie jest dostosowane do potrzeb osoby niepełnosprawnej : tak nie |
|
12. Czy osoba niepełnosprawna posiada
|
osobny pokój : tak nie |
samodzielne łóżko : tak nie |
*tj. sprzęt niezbędny danej osobie lub rodzinie do prowadzenia, w miarę możliwości,samodzielnego gospodarstwa domowego.
III. SYTUACJA ZDROWOTNA
A. Sytuacja zdrowotna rodziny
1. Liczba osób długotrwale chorych |
Rodzaje schorzeń |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. Inne problemy zdrowotne podane przez osobę .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... |
|
3. Czy osoba podlega ubezpieczeniu społecznemu? |
tak nie |
4. czy osoba posiada dostęp do świadczeń zdrowotnych ? |
tak nie |
5. Dane lekarza podstawowej opieki zdrowotnej (imię,nazwisko, adres miejsca udzielania świadczeń zdrowotnych, telefon) : .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... |
B. Sytuacja osób niepełnosprawnych
1. Która z osób niepełnosprawnych wymieniona w części B wymaga: 1) skierowania do ośrodka wsparcia ............................................................................. (rodzaj) 2) skierowania do mieszkania treningowego, wspomaganego, chronionego ................................................................................................................................. 3) usług asystenckich ................................................................................................. (zakres) |
2. Stan zaopatrzenia w wyroby medyczne oraz potrzeby w tym zakresie : .......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... |
1. Która z osób wymienionych w części B jest ubezwłasnowolniona : 1) częściowo 2) całkowicie ........................................... .................................................. |
2. Dane opiekuna prawnego (imię, nazwisko, adres, telefon) : .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... ..........................................................................................................................................
|
IV. POTRZEBY I OCZEKIWANIA OSOBY ZGŁOSZONEJ PODCZAS PRZEPROWADZANIA WYWIADU
.......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... ..........................................................................................................................................
|
Data zgłoszenia : ..................... Data przeprowadzenia wywiadu :..............................
Imię i nazwisko pracownika socjalnego przeprowadzającego wywiad :
.................................................
...........................................................................
podpis i pieczęć pracownika socjalnego
Oświadczam,że podane wyżej informacje są zgodne z prawdą.
................................................................
data i podpis osoby, z którą
przeprowadzono wywiad
V. OCENA SYTUACJI OSOBY I WNIOSKI PRACOWNIKA SOCJALNEGO
.............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. |
...............................................................
podpis i pieczęć
pracownika socjalnego
SYTUACJA ZDROWOTNA
B. Sytuacja osób niepełnosprawnych
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
Imię i nazwisko |
Rodzaj dysfunkcji |
Ustalony stopień niepełnospra - wności, |
Orzeczenie powiatowego zespołu ds .orzekania o stopniu niepełnosprawności |
Orzeczenie wydane na stałe lub na czas określony |
Ograniczenia funkcjonalne |
|
|
Numer |
Data |
Termin |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Załącznik nr 6
do Regulaminu świadczenia
usług asystenckich
Projekt CENTRUM USŁUG ŚRODOWISKOWYCH - "Razem łatwiej"
KONTRAKT TRÓJSTRONNY ZAWARTY POMIĘDZY UCZESTNIKIEM, ASYSTENTEM I PODMIOTEM REALIZUJĄCYM WSPARCIE W POSTACI USŁUGI ASYSTENCKIEJ
Zawarty w dniu………………………pomiędzy:
…………………………………………………………………………………………
z siedzibą przy ul. ………………………………………………………………………..
reprezentowanym przez – ………………………………………………..
zwaną dalej „Projektodawcą” a
………………………………………………………………………………………………
Zamieszkałą/ym……………………………………………………………………..
PESEL……………………………………..
Stopień niepełnosprawności: ……………………………………
zwaną/ym dalej „Uczestnikiem Projektu”
oraz pomiędzy Asystentem ………………………………………………………………………………..zwanym dalej AON/AOON reprezentowanym przez ……………………………………………………………………………………………
§1
Przedmiotem niniejszego kontraktu jest określenie zasad współpracy i uczestnictwa stron kontraktu podczas świadczenia usług asystenckich w miejscu zamieszkania w ramach projektu pn. CENTRUM USŁUG ŚRODOWISKOWYCH-"Razem Łatwiej" – współfinansowanym ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Łódzkiego na lata 2014 -2020.
Oś Priorytetowa IX. Włączenie społeczne,
Działanie IX.2. Usługi na rzecz zagrożonych ubóstwem lub wykluczeniem społecznym,
Poddziałanie IX.2.1. Usługi społeczne i zdrowotne.
§2
Uczestnik Projektu oświadcza, że:
1. W dniu podpisania niniejszego kontraktu potwierdza prawidłowość informacji przekazanych personelowi TPD OM w Wieruszowie w trakcie sporządzania „Kwestionariusza do sporządzenia oceny funkcjonowania społecznego z zakresu niezbędnej opieki i pomocy na potrzeby Projektu Centrum Usług Środowiskowych - "Razem łatwiej"” oraz „ Informacji beneficjenta w Projekcie Centrum Usług Środowiskowych - "Razem łatwiej",
2. Potwierdza poprawność danych osobowych przekazanych Projektodawcy,
§3
Na mocy niniejszego kontraktu Projektodawca zobowiązuje się do:
1. Rzetelnej realizacji usług asystenckich, zgodnie z Regulaminem świadczenia usług asystenckich
2. Zapewnienia możliwości odbycia indywidualnych konsultacji z kierownictwem TPD OM w Wieruszowie w razie zaistniałej potrzeby.
3. Przestrzegania polityki i zasad wspólnotowych, szczególnie zasady równości szans i niedyskryminacji, w tym dostępności dla osób z niepełnosprawnościami oraz zasady równości szans kobiet i mężczyzn oraz zasady zrównoważonego rozwoju.
§4
Na mocy niniejszego kontraktu Uczestnik Projektu zobowiązuje się do:
1. Uczestnictwa w projekcie na zasadach określonych w Regulaminie świadczenia usług asystenckich , będącym załącznikiem nr 1 do niniejszego kontraktu,
2. Ponoszenia odpłatności za usługi cateringowe w wysokości ……………………………….za 1 obiad na konto projektowe w Banku Spółdzielczym w Lututowie Oddział w Wieruszowie o numerze 08 9256 0004 2600 0518 2000 0050 do 10 – tego dnia każdego miesiąca po wykonanej usłudze.
3. Przestrzegania zapisów Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie Centrum Usług Środowiskowych - "Razem Łatwiej"
4. Poddawania się monitoringowi służącemu kontroli realizacji projektu oraz jego ewaluacji poprzez wypełnienie ankiet bądź uczestnictwa w wywiadach.
5. Udzielania niezwłocznie wszelkich informacji związanych ze zmianą sytuacji życiowej uczestnika/czki projektu.
§5
Wymienione w §3 ust. 1 usługi asystenckie, świadczone przez Asystenta Osoby Niepełnosprawnej/Asystenta Osobistego Osoby Niepełnosprawnej, obejmują następujący katalog, doprecyzowany zgodnie z indywidualnie zgłoszonymi potrzebami osoby niesamodzielnej, m.in.:
1. Pomoc w przemieszczaniu się poza miejscem zamieszkania,
2. Pomoc w zakupach przy udziale klienta/ON (asystent pomaga nieść zakupy do 5kg),
3. Pomoc w korzystaniu ze sprzętu teleinformatycznego,
4. Pomoc w załatwieniu spraw urzędowych, komunikowaniu się z urzędnikami,
5. Pomoc w komunikacji z innymi osobami z otoczenia,
6. Pomoc w pisaniu i czytaniu pism, wypełnianiu druków, pisaniu i czytaniu korespondencji,
7. Pomoc w czytaniu książek, prasy,
8. Pomoc w korzystaniu z zajęć rehabilitacyjnych, sportowych i rekreacji,
9. Pomoc w zorganizowaniu czasu wolnego,
10. Pomoc w przygotowaniu do wyjścia, dojazdach w wybrane przez osobę objętą wsparciem usług asystenckich miejsce oraz powrocie (dom, praca, placówka do której osoba uczęszcza, Kościół, lekarz, urzędy, biblioteka, znajomi, rodzina), w tym na rehabilitację i zajęcia terapeutyczne, na kursy i szkolenia zawodowe, na wczasy lub turnusy rehabilitacyjne.
11. Pomoc w czynnym udziale w życiu społecznym.
§ 6
1. Termin realizacji przedmiotu kontraktu obejmuje okres od …………………………………… do ................................. , z możliwością przedłużenia aneksem do Kontraktu po rocznej ocenie IPT.
2. Kontrakt może zostać rozwiązany przed upływem terminu jego obowiązywania w przypadku:
a. Złożenia rezygnacji przez Uczestnika Projektu;
b. Stwierdzenia nieprawdziwości danych, o których mowa w § 2 kontraktu;
c. Naruszenia przez Uczestnika Projektu postanowień § 4 kontraktu, jeżeli po uprzednim wezwaniu przez Projektodawcę i wyznaczeniu dodatkowego terminu nie krótszego niż 14 dni, Uczestnik Projektu nadal narusza postanowienia kontraktu.
3. Usługi asystenckie prowadzone będą w sposób zindywidualizowany, dostosowany do potrzeb uczestnika projektu. Usługi asystenckie będą wykonywane od poniedziałku do piątku w przedziale godzinowym 7:30-15:30, w wymiarze godzin …… /dziennie ……. (np. 2) dni w tygodniu oraz w szczególnych przypadkach w innych godzinach w dni robocze oraz w soboty i dni wolne od pracy.
4. Rzeczywista liczba godzin, termin świadczenia usług asystenckich uzależniona będzie od bieżących, zgłaszanych potrzeb Uczestnika Projektu. W przypadku braku wolnego asystenta
w terminie zgłoszonym przez uczestnika, uzgadniany jest inny, możliwie najbliższy termin.
§ 7
1. Zgłaszanie zapotrzebowania na usługi asystenckie oraz sposób realizacji określa Regulamin świadczenia usług asystenckich,
2. Asystent Osoby Niepełnosprawnej/Asystent Osobisty Osoby Niepełnosprawnej zobowiązuje się do:
*przedłożenia Uczestnikowi Projektu po wykonanej usłudze wsparcia „Dziennik czynności usług
asystenckich” w którym Uczestnik Projektu potwierdza każdorazowo realizację usługi.
*organizowanie i planowanie pracy na własnym stanowisku z wykorzystaniem stosowanych
metod pracy socjalnej.
*organizowanie opieki i pracy z osobą z niepełnosprawnością
*organizowanie wsparcia społecznego.
*pobudzanie aktywności osoby z niepełnosprawnością.
*mobilizowanie osób z niepełnosprawnością do aktywnego spędzania czasu wolnego
i rozwijania zainteresowań.
*rozwiązywanie problemów osoby z niepełnosprawnością.
*monitorowanie pracy własnej i zespołu obejmującego opieką i terapią osobę z niepełnosprawnością.
*zapewnianie jakości w pracy z osobami z niepełnosprawnością, przestrzeganie
obowiązujących procedur.
*przestrzeganie regulaminu oraz przepisów BHP.
*dbanie o dobro podopiecznego.
*przynajmniej raz w miesiącu lub w zależności od potrzeb AOON/AON oraz specjalisty do
spraw usług asystenckich organizowanie spotkań konsultacyjnych.
*doradzanie w zakresie aktywizacji społecznej usługi kulturalne, rekreacyjne, edukacyjne ,integracja ze środowiskiem).
*wspieranie osoby z niepełnosprawnością w załatwianiu spraw urzędowych.
*współtworzenie Indywidualnych Programów Terapii (IPT).
*monitorowanie pracy własnej i zespołu obejmującego opiekę i terapia osobę z niepełnosprawnością.
§ 8
Za dzień przystąpienia do projektu uważa się dzień rozpoczęcia wykonywania usług asystenckich.
§ 9
Wszelkie zmiany niniejszego kontraktu wymagają formy pisemnej pod rygorem nieważności.
§10
Kontrakt sporządzono w trzech jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron.
…………………............................... .................…………………………… ……………………………………………
Uczestnik/czka projektu Projektodawca Podpis świadczącej
usługi asystenckie
Składając niniejszy kontrakt oświadczam iż zostałam (łem) uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 233§ 1 Kodeksu karnego, potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych w kontrakcie.
………………………… ………………………………………………………………….
Miejscowość, data Czytelny podpis Uczestnika projektu (lub opiekuna prawnego)